شرایط و اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان

آسمونی : رئیس جمهور تصویب نامه هیئت وزیران بسمه تعالی با صلوات بر محمد و آل محمد وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور هیئت وزیران در جلسه مورخ 9/11/1390 بنا به پیشنهاد معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران – مصوب سال 1389 – اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران را به شرح زیر تصویب نمود.

فصل اول – تعاریف و مفاهیم

ماده 1 – در این اساسنامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:

الف : حق بیمه : مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه سلامت برای هر خانوار در یک ماه تعیین می گردد.

ب : پرونده الکترونیک سلامت : پرونده الکترونیک سلامت مبتنی بر شناسه (کد) ملی که برای هر ایرانی ایجاد می شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وی ، قبل از تولد تا پس از مرگ ، در آن ثبت می شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنیتی لازم و حفظ حریم خصوصی ، امکان دسترسی به این اطلاعات توسط وی یا پزشک معالج او در سراسر کشور به وجود می آید.

ج : کارگزار : نمایندگی شرکت و یا سازمان بیمه که مجوز قانونی داشته و برای قراردادهای بیمه ای ، بازاریابی ، مذاکره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بیمه گذاری را برای بیمه گر انجام می دهد.

د : نظام ارایه خدمات سلامت : نظام ارایه خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح به شرح زیر ارائه می شود:

1- سطح اول ( خدمات پایه سلامت ) : شامل ارتقای سلامت ، پیشگیری ، درمانهای اولیه ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی ، خدمات پاراکلینیک ، تدبیر فوریتها ، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت ، ارجاع و پیگیری بیمار می باشد . نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت ( به عنوان مسئول سطح اول ) صورت میگیرد .

2- سطح دوم : شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز می باشد اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرر می گیرد .

3-  سطح سوم : شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت ، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک می باشد . بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار می گرد .

هـ : بیمه سلامت : شامل تامین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج دربند "د" در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل می باشد . شرکتهای بیمه تجاری و غیر تجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه مکمل) می باشند .

و : بیمه پایه سلامت : تامین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارایه خدمات سلامت است که دامنه شمول آن بر اساس بند (ز) ماده (38) قانون تعیین می شود .

ز : بیمه تکمیلی : آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم می باشد .

ح : نظام ارجاع : فرایندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه سلامت خدمات این نظام را تعیین می کند . اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت می شود .

ط : پزشک خانواده : فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول ( خدمات پایه سلامت ) ، مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد .

ی : گروه سلامت : گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی ، درمانی و توانبخشی کهبا مسئولیت پزشک خانواده بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می دهند .

ک : قانون : قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی اسران

ل : سازمان : سازمان بیمه سلامت ایران

م : شورای عالی : شورای عالی بیمه سلامت کشور

ن : معاونت : معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور

ماده 2 : سازمان از ادغام بخش های بیمه درمانی کلیه صندوق های موضوع ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان (صندوق) بیمه خدمات درمانی ، تاسیس و بر اساس مفاد این اساسنامه ، قانون ، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می شود و کلیه امور ، وظایف و فعالیتهای مربوط به بیمه سلامت دراین سازمان متمرکز واگذار می شود

ماده 3 : سازمان دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری است و به صورت شرکت دولتی اداره می شود و مدت فعالیت آن نامحدود است

ماده 4 : مرکز اصلی صندوق در تهران است و می تواند در تهران و سایر مناطق کشور از طریق شعب و نمایندگی ها یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری ها با رعایت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی نسبت به انجام وظایف قانون خود اقدام نماید .

تبصره 1 : امکان جابجایی مرکز اصلی صندوق دراختیار هیئت امنا می باشد .

تبصره 2 : صندوق مجاز است با رعایت قوانین و مقررات مربوط بر حسب ضرورت نسبت به تاسیس شعبه یا نمایندگی در خارج از کشور اقدام نماید .

ماده 5 : سرمایه اولی سازمان مبلغ دو میلیارد ریال است که به دویست هزار سهم ده هزار ریالی تقسیم می شود و تمامی ان پرداخت شده و متعلق به دولت است .

تبصره 1- دارایی ها ، تعهدات ، اموال منقول و غیر منقول منابع انسانی ، مالی و اعتباری ، امکانات ، ساختمان ها و تجهیزات مربوط به بخشهای بیمه درمان کلیه صندوقها با رعایت تبصره های (2) و (4) بند (ب) ماده (38) قانون به سازمان منتقل می گردد .

تبصره 2- دارایی ها ، اموال منقول و غیر منقول کلیه صندوق های موضوع ماده (2) این اسانامه ، حداکثر تا یکسال پس از ابلاغ اساسنامه ، ارزیابی و به سرمایه سازمان اضافه می شود .
فصل دوم – وظایف و اختیارات

ماده 6- موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تامین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی بر اساس قوانین و مقررات می باشد .

ماده 7- وظایف و اختیارات سازمان به شرح زیر می باشد :

الف – عقدقرارداد ارایه خدمات بیمه پایه سلامت و دریافت حق بیمه از مشمولان بر اساس (د) ماده (38) قانون .

ب- پرداخت به اشخاص حقیقی و حقوقی ذینفع بر اساس سرانه ها و هزینه های ارایه خدمات و مراقبتهای بسته خدمات بیمه پایه سلامت بیمه شدگان تحت پوشش ، در چارچوب قوانین و مقررات مربوط .

ج- خرید راهبردی خدات سلامت با رعایت برنامه پزشک خانواده ونظام ارجاع ، سطح بندی خدمات و بر اساس سیاستهای مصوب

د- حفظ حقوق بیمه شدگان و ایجاد رقابت و کارآیی درارایه خدمات بیمه از طریق نظارت بر کمیت و کیفیت ارایه خدمات و مراقبتهای بسته بیمه پایه سلامت به طور مستقیم و یا از طریق موسسه های ذی صلاح در چارچوب قوانین و مقررات مربوط

هـ- بررسی ، مطالعه و تحقیق کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت

و- همکاری در ساماندهی ارایه خدمات بیمه سلامت به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه " پرونده الکترونیک سلامت " با نهادهای قانونی مربوط .

ز- اعمال استانداردها ، پروتکل ها و راهنماهای بالینی مصوب درقراردادهای منعقده با واحدهای ارایه خدمات و مراقبتهای سلامت

ح- عقد قرارداد با کارگزاریها به منظور برون سپاری امور تصدی گری

ط- انجام اقدامات قانونی لازم برای وصول حق بیمه پایه سلامت

ی- نظارت برارایه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی

ک- برنامه ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف سازمان بارعایت قوانین و مقررات مربوط

ل- تعیین ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی و بیمه شدگان با رعایت قوانین و مقررات برای پیشنهاد به هیئت امنا

ن- احراز صلاحیت مراکز تشخیصی و درمانی به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانین و مقررات مربوط

س- اقامه دعوی در مراجع قانونی

ع – سایر وظایفی که با رعایت قوانین و مقررات مربوط از طرف شورای عالی تعیین می شود.

فصل سوم – ارکان

ماده 8 – سازمان دارای ارکان زیر است :

الف – هیئت امنا

ب- هیئت مدیره

ج- مدیرعامل

د- هیئت نظارت

الف- هیئت امنا

ماده 9- ترکیب هیئت امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده (113) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تامین اجتماعی و صندوقهای بازنشستگی و بیمه های درمانی- مصوب 1388- تعیین می شود .

ماده 10- وظایف و اختیارات هیئت امنا عبارت است از :

الف- تصویب خط مشی و سیاستهای اجرایی و برنامه عملیاتی سازمان

ب- تصویب بودجه،ترازنامه،حساب سود و زیان و صورتهای مالی سالانه سازمان

ج- انتخاب اعضاء و عزل و موافقت با استعفای اعضای هیئت مدیره و هیئت نظارت و تعیین حقوق و مزایای انها با رعایت قوانین مربوط .

د- تصویب آیین نامه اداری و استخدامی ، مالی و معاملاتی سازمان با رعایت قوانین و مقررات .

هـ- رسیدگی و اظهار نظر نسبت به گزارش عملکرد سازمان

و- اتخاذ تصمیم در خصوص افزایش سرمایه سازمان و ارایه به مراجع قانونی برای تصویب

ز- تصویب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی با پیشنهاد هیئت مدیره

ح- ارایه پیشنهاد اصلاح اساسنامه به مراجع ذی ربط

ط- سایر مواردی که به موجب قوانین و مقررات در صلاحیت هیئت امنا است

ب- هیئت مدیره

ماده11- اعضای هیئت مدیره متشکل از(5) نفر می باشند که با رعایت مفاد ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی انتخاب می گردند

تبصره- جلسات هیئت مدیره با حضور حداقل سه نفر رسمیت می یابد و تصمیمات آن با رعایت قوانین و مقررات مربوط با اکثریت آرا حاضرین انتخاب می گردند

تبصره- جلسات هیئت مدیره با حضور حداقل سه نفر رسمیت می یابد و تصمیمات آن با رعایت قوانین و مقررات مربوط با اکثریت آرا حاضرین معتبر و قابل اجرا است .

ماده 12- وظایف و اختیارات هیئت مدیره به شرح زیر می باشد:

الف- پیشنهاد سیاستها ، خط مشی و برنامه های اجرایی سازمان جهت تصویب در هیئت امنا

ب- بررسی و تایید گزارش عملکرد ، ترازنامه ، بودجه سالانه ، حساب سود و زیان و صورتهای مالی سازمان و ارایه گزارش به هیئت امنا

ج- بررسی و تایید ضوابط و آیین نامه های اداری و استخدامی ، مالی و معاملاتی و سایر مقررات و آیین نامه ها بر اساس مفاد قوانین و مقررات و مندرجات این اساسنامه و پیشنهاد آن جهت تصویب هیئت امنا و طی مراحل قانونی

د- پیشنهاد ساختار و تشکیلات سازمانی (کلان و تفصیلی)به مراجع قانونی برای تصویب

هـ- پیشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قراداد بیمه پایه و تکمیلی با اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط به هیئت امنا

و- تعیین ضوابط مربوط به نحوه تنظیم و بررسی اسناد مالی پزشکان ، گروهها و موسسات پزشکی طرف قرارداد به منظور تطبیق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفه های مصوب جهت پرداخت هزینه ها به اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط

ز- سایر اختیاراتی که به موجب این اساسنامه بر عهده هیئت امنا نیست و مطابق لایحه قانونی اصلاح قسمتی از قانون تجارت بر عهده هیئت مدیره است .

ح- اتخاذ تدابیر عملیاتی لازم جهت اجرای مصوبات هیئت امنا

ج- مدیر عامل

ماده 13- مدیر عامل بالاترین مقام اجرایی سازمان است که مطابق بند (ج) ماده واحده قانون اصلاح ماده (113) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تامین اجتماعی و صندوق بازنشستگی و بیمه های درمانی- مصوب 1388– انتخاب می گردد .

تبصره- انتخاب مجدد مدیر عامل بلامانع است.

ماده 14- وظایف و اختیارات مدیر عمل به شرح زیر می باشد:

الف- اجرای تصمیمات هیئت مدیره

ب- تهیه گزارش فعالیتها ، عملکرد دوره ای ( سه ماهه و سالیانه) ، ترازنامه و حساب سود و زیان جهت ارایه به هیئت مدیره.

ج- اداره امور جاری در چارچوب قوانین مربوط و مقررات این اساسنامه.

د- تهیه و تنظیم بودجه سالانه جهت ارایه به هیئت مدیره

هـ - تهیه و تدوین آیین نامه ها و ضوابط لازم جهت ارایه به هیئت مدیره

و- نمایندگی سازمان در کلیه مراجع قانونی با حق توکیل و تعیین نماینده قضایی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط

ز- نصب و عزل مدیران واحدهای ستادی و استانی

ح- استفاده از خدمات مشاوره ای و تخصصی اشخاص حقیقی و حقوقی با پرداخت حق الزحمه آنها برابر ضوابط و مقررات مصوب هیئت امنا.

ط- عقد قراردادهای لازم با شرکتهای بیمه ای و کارگزاری ف اشخاص حقیقی و حقوقی به منظور ارایه خدمات بیمه ای بهافراد مشمول.

ی- تهیه و تدوین ساختار و تشکیلات سازمان جهت ارایه به هیئت مدیره و استقرار و عملیاتی نمودن ان پس از تصویب مراجع ذیصلاح.

تبصره1- مدیر عامل می تواند قسمتهایی ز اختیاراات خود را با رعایت قوانین و مقررات به هر یک از کارکنان سازمان به جز اعضاء هیئت مدیره تفویض نماید.

تبصره2- کلیه اسناد تعهدآور و اوراق بهادار ، چکها و اسناد بانکی و قراردادهای سازمان با امضاء مدیر عمل و یک نفر از اعضاء هیئت مدیره و ذیحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود .

د- هیئتت نظارت

ماده 15 – هیئت نظارت مطابق بند "د" ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تمین اجتماعی تعیین وانجام وظیفه می نماید.

تبصره 1- وظایف بازرس قانونی بر عهده سازمان حسابرسی است که طبق قوانین و مقررات مربوط گزارشهای لازم را به هیئت نظارت ارایه می دهد . بازرس قانونی (حسابرس) حق مداخله در امور اداری و اجرایی شرکت را ندارد و اقدامات وی نباید موجب توقف عملیات اجرایی سازمان شود .

تبصره 2- هر گاه بازرس قانونی (حسابرس) در جریان رسیدگی و تطبیق عملیات شرکت اشتباهات یا تخلفات یا سایر موارد را مشاهده کند ، باید گزارش مربوط را برای رسیدگی ، اصلاح و رفع اشتباه و تعقیب متخلفان به مدیر عامل و هیئت مدیره و هیئت نظارت شرکت اطلاع دهد و درهر حال مراتب را به هیئت امنا گزارش نماید

تبصره 3- ترازنامه ، حساب سود و زیان ، صورت دارایی ها و بدهی های سازمان باید پس از پایان سال مالی حداکثر تا پایان خرداد ماه به بازرس قانونی (حسابرس) داده شود تا پس از رسیدگی با گزارش وی به هیئت نظارت ارایه شود .

فصل چهارم – امور مالی و منابع مالی

ماده 16 – منابع درآمدی سازمان عبارت است از :

الف- حق بیمه های دریافتی

ب- کمکها و هدایای اشخاص حقیقی و حقوقی

ج- منابع حاصل از هدفمندی یارانه ها

د- وجوه حاصل از خسارات ، جرایم و جزاهای نقدی با رعایت قوانین و مقررات مربوط یا احکام قطعی دادگاه ها

هـ - درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه شدگان

و – منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تامین اجتماعی

ز- منابع حاصل از خمس ، زکات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تامین اجتماعی با مجوز مراجع تقلید.

ح- منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تامین اجتماعی

ط- سایر درآمدهای متفرقه

ماده17- عملکرد مالی و سال مالی سازمان به شرح زیر تعیین می شود:

الف- سال مالی سازمان ، به استثناء سال اول که از تاریخ ابلاغ اساسنامه می باشد از اول فروردین ماه هر سال تا پایان اسفند ماه همان سال است

ب- صورتهای مالی سالانه سازمان باید با رعایت استانداردهای حسابداری که توسط مراجع صالح قانونی تدوین شده ، تهیه و ارایه گردد.

ج- تصویب صورتهای مالی سازمان توسط هیئت امنا به منزله مفاصا حساب مدیر عامل و اعضای هیئت مدیره برای عملکرد سال مورد نظر می باشد .

این اساسنامه به موجب نامه شماره 47050/30/91 مورخ 3/4/1391 شورای نگهبان به تایید رسیده است.